Kritikus betegségek szolgáltatás

Az Őrangyal közösségi szolgáltatás, olyan biztosítási elven működő pénztári szolgáltatás, amely az egyéni számla egyenlegétől függetlenül tesz lehetővé nagyobb összegű kifizetéseket, ha olyan élethelyzet alakul ki.

Ezen szolgáltatásokat a Pénztár, az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény alapján, mint közösségi szolgáltatás nyújtja. Az IZYS Egészség- és Önsegélyező Pénztár – és így az Őrangyal keretében nyújtott szolgáltatás – nem tartozik a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény hatálya alá.

 

Tartama:

Pénztár finanszírozza a betegséggel kapcsolatos egészségügyi ellátásokat a keretösszeg erejéig, a szolgáltatás igénylés dátumától számított 2 éven keresztül, ha az alábbi 40 féle rettegett betegség bármelyike bekövetkezik a Pénztártagnál vagy Kedvezményezettjénél és ha a betegség megállapítása a kockázatviselés időtartamán belül történt.

Kiemelt betegségek:

  • Rosszindulatú daganat, vagy másnéven rák
  • Szívinfarktus, vagy másnéven szívizom elhalás
  • Stroke – agyi érkatasztrófa
  • Aorta műtét
  • By pass – koszorúér áthidalási műtét
  • Cardiomyopathia
  • Hemofília, vérzékenység
  • Pacemaker-defibrillátor beültetés
  • Szívbillentyű műtét
  • Tüdőerek magas vérnyomása – Elsődleges pulmonális hipertónia
  • Agyvelőgyulladás
  • Baktériumok, gombák, paraziták által okozott agyhártyagyulladás
  • Betegség miatti koponya nyitással járó műtét
  • Jóindulatú agydaganat
  • Sclerosis Multiplex
  • Súlyos fejsérülés
  • Alzheimer kór, időskori demencia
  • Beszédképesség elvesztése, némaság
  • Creutzfeld-Jakob szindróma
  • Gyermekbénulás, gerincvelő szürkeállományának gyulladása (Poliomyelitis)
  • Hallás elvesztése, süketség
  • Kóma
  • Látás elvesztése – vakság
  • Mozgató idegsejt betegség – Motoneuron károsodás
  • Parkinson kór
  • Reumatoid artritisz
  • Súlyos égési sérülés
  • Végtag elvesztés
  • Végtagbénulás
  • Colitis ulcerosa
  • Csontvelő elégtelenség- aplasticus anaemia
  • Heveny májgyulladás
  • Krónikus veseelégtelenség
  • Nyelőcsőszűkület
  • Schleroderma – szisztémás szklerózis
  • Súlyos Crohn betegség
  • Szervátültetés – szerv transzplantáció
  • Szisztémás lupus erythematosus – SLE
  • Végállapotú májbetegség
  • Végállapotú tüdőbetegség

A kritikus betegségek leírását és a szolgáltatásra jogosultak körét az Őrangyal Közösségi Szolgáltatások Szabályzatának 2.sz. melléklet tartalmazza.

Ugyanarra a kiemelt kockázatú betegségre vonatkozóan a Pénztár csak egyszer szolgáltat, így a kiemelt kockázatú betegség ismételt bekövetkezése, vagy kiújulása esetén a Pénztártag vagy Kedvezményezettje nem jogosult újabb szolgáltatások igénybevételére.

Különböző típusú kiemelt kockázatú betegség egyidejű, vagy rövid időn belüli (12 hónap) bekövetkezése esetén a szolgáltatási keretösszeg nem növekszik.

Pénztártag az alább felsorolt kategóriákba tartozó egészségügyi szolgáltatások számlával igazolt költségeinek megtérítését kérheti az Őrangyal szolgáltatás keretösszege terhére:

  • A betegség/baleset következményeként fellépő egészségkárosodás rehabilitálása és gyógykezelése kapcsán, illetve a Pénztártag egészségügyi állapotának utánkövetésére szolgáló egészségügyi szolgáltatások.
  • További megbetegedések megelőzése, időben történő felismerése, valamint a megbetegedés miatt kialakult állapot javítása érdekében igénybe vett egészségügyi szolgáltatások.
  • Pénztártag vagy a Kedvezményezett egészségügyi állapotának javítása, a fájdalom csökkentésére irányuló egészségügyi szolgáltatások.
  • Pénztártag vagy a Kedvezményezett egészségi állapotának javulását elősegítő egészségügyi szolgáltatások.

Előző pontban meghatározott egészségügyi szolgáltatás kiterjed az alábbi főbb ellátási területekre:

  1. fekvő- és járóbeteg ellátás
  2. fogászati ellátás
  3. fizioterápia
  4. szövet- és sejtbanki tevékenység
  5. szakpszichológiai ellátás
  6. dietetika
  7. egészségügyi szolgáltatáshoz szükséges fekvőbeteg intézményben vagy speciális rehabilitációs intézményben való elhelyezés
  8. tartós ápolás
  9. orvos által végezhető egyéb, nem konvencionális gyógyászati módok:

    1. homeopátia
    2. hagyományos kínai orvoslás
    3. manuálterápia
    4. indiai, ayurveda-s gyógyászati ellátások
    5. méregtelenítő módok
    6. tibeti gyógyító eljárások
    7. pszichológiai eljárások
    8. neurálterápia
    9. életmód oktatás és tanácsadás

Gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök költsége nem téríthető meg a szolgáltatási keretösszeg terhére.

Valamely kritikus betegséghez kapcsolódóan megkezdett egészségügyi szolgáltatásokat a betegség bejelentését követő 2 éven keresztül lehet igénybe venni. Ha a határidőig igénybe vett egészségügyi szolgáltatások költségei nem merítik ki a szolgáltatásra elkölthető maximális összeget, akkor a Pénztártag vagy a Kedvezményezett nem jogosult a fennmaradó összegből további egészségügyi szolgáltatás költségének megtérítésére.

Keretösszege:

1.000.000 Ft

Várakozási idő:

Az első átcsoportosított Őrangyal díj hónapját követő 3 hónap.

A 2018.11.01. előtt tagsági viszonnyal rendelkezőknek nincs várakozási idő.

Szolgáltatás igénylése:

A szolgáltatás igénylését előzetesen közvetlenül az Advance Medical felé kell bejelenteni. Az Advance Medical elérhetősége: +36-1-461-1531.

Az Advance Medical bekéri a Pénztártagtól a Közösségi szolgáltatás igénylőlapot és a szolgáltatás jogosultságának megállapításához szükséges dokumentumokat, dönt az igény jogosságáról, egyészségügyi szolgáltatót ajánl és időpontot egyeztet a Pénztártaggal.

Az Advance Medical vagy a Pénztár által kijelölt orvosszakértő jogosult felülbírálni az ellátás indokoltságát.

Amennyiben a Pénztártag nem fogadja el a felajánlott egészségügyi szolgáltatót és a szolgáltatást más szolgáltatónál végezteti el, a szolgáltatásról kiállított számlát meg kell küldenie az Advance Medical részére. A számlát a szolgáltatás elvégzését követő 30 napon belül kell megküldeni. Az Advance Medical a szolgáltatásról kiállított számlát felülvizsgálja, a szolgáltatás díját megvizsgálja és a hasonló szolgáltatások átlagdíjának értékét figyelembe véve állapítja meg a jogos díjat. Amennyiben a jogos díj alacsonyabb, mint az igénybevett szolgáltatás díja, úgy a jogos díj kerül kifizetésre, a keretösszeg figyelembevételével.

Igénylés dokumentumai:

  • Közösségi szolgáltatás igénylőlap – Kritikus betegség
  • Orvosi javaslat
  • Számla

Kizárások:

Az egyes kritikus betegségekkel kapcsolatos kizárások szabályait az Őrangyal Közösségi Szolgáltatások Szabályzatának 2.sz. melléklete tartalmazza.

További kizárások és mentesülések az Őrangyal Közösségi Szolgáltatások Szabályzatának IV. fejezetében kerülnek részletezésre.